Заявление о возврате государственной пошлины для физических лиц

Приложение N 1 к Положению о возврате излишне уплаченных (взысканных) средств от платежей в федеральный бюджет в Управлении Федеральной службы государственной регистрации, кадастра и картографии по Московской области

                                               Руководителю Управления
Федеральной службы государственной
регистрации, кадастра и картографии
по Московской области
Гончарову В.А.

От гр. ____________________________
Ф.И.О.
Паспорт: серия ____ N _____________
Кем выдан _________________________
Когда выдан _______________________
Почтовый адрес ____________________
__________________ индекс _________
ИНН _______________________________
Контактный телефон ________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВОЗВРАТЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОШЛИНЫ
для физических лиц

Я, ________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (полностью)
прошу  произвести  возврат  ошибочно  (излишне)  уплаченной государственной
пошлины в размере ______________ рублей ___________________________________
(сумма прописью)
в связи (указать одну из причин возврата)
---
¦ ¦ внесением в большем размере, чем это предусмотрено законодательством
---
---
¦ ¦ отказом от совершения юридически значимого действия до обращения
---
---
¦ ¦ прекращением государственной регистрации (50% внесенного платежа)
---
---
¦ ¦ иное __________________________________________________________________
---

Полагающуюся к возврату сумму прошу перечислить по следующим реквизитам:
Ф.И.О. владельца счета ________________________ паспорт ______ N __________
N лицевого счета __________________________________________________________
N расчетного счета ________________________________________________________
Наименование банка ________________________________________________________
БИК банка _________________ кор. счет банка _______________________________

К заявлению прилагаю
---
¦ ¦ оригинал платежного документа
---
---
¦ ¦ копию платежного документа (сумма подлежит возврату частично)
---
в количестве _______ штук на сумму _____________ рублей
---
¦ ¦ иное ____________________________________________________________________
---

"__" __________ 20__ г.                       Подпись __________________

Источник - Приказ Управления Росреестра по МО от 09.02.2011 № 35-Пр